Гепатит D

Содержание:

HDV представляет собой дефектный РНК-вирус, который в состоянии размножаться только вместе с HBV. Передача происходит через кровь и биологические жидкости. По истечении инкубационного периода (1-6 мес.) появляются следующие симптомы:

• разбитость;
• потеря аппетита;
• диарея;
• боли в суставах;
• желтуха.

В 1977 г. Риццетто с сотрудниками выявил HDV при иммунофлуоресцентном анализе биоптатов печени инфицированных HBV пациентов. Та же научная группа спустя 3 года выяснила, что HDV представляет собой дефектный вирус, зависящий от HBV. Клонирование и разделение HDV показало, что речь идет о первом антропогенном вирусе с циркулярным РНК-геномом. Подобные вирусы ранее были описаны только у растений. Новые открытия, прежде всего в области молекулярной биологии, создали условия для лучшего понимания инфекции HDV.

HDV встречается естественным образом только вместе с HBV. Однако распространенность инфекции HDV существенно отличается от распространенности инфекции HBV.

Можно выделить три эпидемиологические схемы.

• эндемические инфекции HDV с высокой распространенностью в Средиземноморье, например в Южной Италии и Греции, где 20-30% HBsAg-положительных лиц имеют антитела против HDAg (анти-HDV);
• эпидемические инфекции HDV, например в регионе Амазонки, в Венесуэле или Эквадоре;
• инфекции HDV в группах с высоким риском, например лица, употребляющие наркотики внутривенно, и пациенты с гемофилией, которые в 10-75% анти-HDV-позитивны.

• чаще всего парентерально через кровь и продукты крови;
• реже половым путем, через слезную жидкость, слюну и грудное молоко.

Клинически и эпидемиологически различают коинфекцию HBV-HDV и суперинфекцию HBV-HDV, которые могут протекать различно.

Антитела к HBsAg (анти-HBs) защищают против инфицирования HDV.

HDV использует, по всей вероятности, тот же самый рецептор, что и HBV, и способен инфицировать только человека и шимпанзе (в экспериментах), а также, в отличие от HBV, сурков. После проникновения в клетку HDV размножается без HBV. Таким образом, HBV имеет значение только для заражения.

Так же как и HBV, HDV может инфицировать не только гепатоциты, но и другие клетки и ткани, однако внепеченочное присутствие HDV in vivo пока не было обнаружено.

Пока не определены молекулярные основы и патогенетический вклад взаимодействия HDV и HBV с временным подавлением репликации и экспрессии HBV на фоне суперинфекции HDV. Пока неясно, имеется ли прямая связь между генотипом HDV и течением инфекции, несмотря на интенсивные исследования типа инфицированных и репликационных свойств различных генотипов.

Гепатит D вызывается двойной инфекцией HBV и HDV. Если поначалу гепатит D считался исключительно тяжелым и прогрессирующим заболеванием, то недавние исследования показали, что острая инфекция HDV может проявляться широким спектром вариантов течения - от фульминантного гепатита до бессимптомного носительства.

Клинические симптомы инфекции HDV:

• утомляемость;
• головные боли;
• потеря аппетита;
• потеря массы тела;
• боли в мышцах;
• чувство переполнения желудка;
• лихорадка;
• желтуха (появляется позже).

Острый гепатит D. Острый гепатит D с клинической и эпидемиологической точки зрения представлен:

• коинфекцией, при которой заражение HBV и HDV происходит одновременно;
• суперинфекции, при которой на фоне хронической HBV-инфекци происходит инфицирование HDV.

Естественное течение коинфекции и суперинфекции различно.

Хронический гепатит D. Хронический гепатит D возникает, прежде всего, при суперинфекции на фоне инфекции HBV, особенно с признаками репликации. У таких пациентов обнаруживаются aHTH-HDV-антитела на фоне, как правило, положительных HBsAg и HBeAg. Было показано, что в отличие от хронического гепатита В при суперинфекции HDV отсутствует корреляция между концентрацией ДНК HBV и уровнем подъема трансаминаз. Таким образом, поражение печени обусловлено, вероятнее всего, самим HDV.

Пациенты обращаются к врачу чаще всего с неспецифическими жалобами, такими как утомляемость и слабость. У других пациентов инфекция в течение многих лет протекает бессимптомно и проявляется при симптомах декомпенсации цирроза печени. Хронический гепатит D обычно протекает тяжелее, с признаками тяжелого фиброза печени по данным гистологии более чем у 60% больных, в то время как при хроническом гепатите В без инфекции HDV прогрессирование наблюдается менее чем у 20% пациентов.

Клиническое течение характеризуется рецидивами, которые у 60% пациентов обусловлены активацией HDV и у 15% пациентов - активацией HBV. Цирроз печени развивается у 30-60% таких пациентов и появляется раньше, чем у пациентов с хроническим гепатитом В без сопутствующей инфекции HDV. Период до развития гепатоцеллюлярной карциномы на 30-40 лет короче, чем при хроническом гепатите В. Было обнаружено, что инфекция HDV на фоне компенсированного цирроза печени, повышает риск гепатоцеллюлярной карциномы и соответственно показатели смертности.

Естественное течение инфекции HDV в детском возрасте существенно не отличается от течения инфекции у взрослых.

Диагноз HDV-инфекции основывается на обнаружении в сыворотке антител против HDAg (анти-HDV) при одновременном обнаружении HBsAg. В большинстве имеющихся в распоряжении коммерческих тестов определяются общие aHTH-HDV-антитела (IgG и IgM). Одная анти-HDV-IgM могут определяться специально, что имея смысл в особых ситуациях. Антитела анти-HDV обнаруживаются в течение 1-2 мес. почти у 90% пациентотов с острым гепатитом D.

Диагностика при хронической инфекции. При хроническом гепатите D титры анти-HDV могут составлять >1:1 000 000. Для подтверждения диагноза хронического гепатита D достаточно титра 1:1000.

Диагностика в особых случаях. Практически у всех пациентов с гепатитом D определяется HBsAg. Исключение составляет острый или фульминантный гепатит D, при котором у 10-15% пациентов 11 HsAg обнаружить не удается. Однако у всех этих пациентов имеются антитела анти-HBc-IgM. При острой коинфекции HBV-HDV титр антител анти-HBc-IgM высокий, при острой суперинфекции HBV-HDV и хроническом гепатите D титр, напротив, низкий или антитела вовсе не определяются.

Лечить острый гепатит D трудно, эффективность описана только для интерферона альфа. Неэффективны как рибавирин, так и ацикловир с фамцикловиром. Комбинированная терапия интерфероном альфа и ламивудином не повышает шансы на успех. Хотя интерферон альфа часто не оказывает существенного влияния на репликацию вируса, тем не менее высокодозированная и длительная (не менее 1 года) терапия почти у 70% пациентов приводит к нормализации AЛТ. Однако в большинстве случаев эффект непродолжителен. Длительное исследование, проведенное в группе пациентов, которым дольше одного года проводилась терапия интерфероном альфа в высоких дозах, показало, что приблизительно у 50% ответивших на лечение пациентов возникает рецидив.

Профилактика HDV-инфекции возможна путем вакцинации против гепатита В. В остальном, помимо общих гигиенических мер, для профилактики коинфекции HBV и HDV служат те же рекомендации, что и для профилактики HBV-инфекции.

До сих пор не разработана специфическая пассивная или активная иммунологическая профилактика HDV инфекции для предотвращения суперинфекции НВ HDV у HBsAg-положительных пациентов.